Искусство медицины - в руках профессионалов

Заболевания шейки матки, ассоциированные с ВПЧ: дифференциальная диагностика и выбор лечения

Черепанова М.А.

За последние 10-15 лет, уровень заболеваемости и смертности на фоне рака шейки матки значительно возрос и продолжает расти, поэтому так актуально знание алгоритмов диагностики и ведения женщин разного возраста с различной степенью поражения цервикального эпителия.

Комплексная профилактика и борьба с РШМ

Первичная: устранение факторов риска и вакцинация против ВПЧ (вируса папиломы человека).

Вторичная: цервикальный скрининг и лечение выявленных предраковых заболеваний ШМ (шейки матки).

Третичная: лечение РШМ (рака шейки матки) и паллиативная помощь.

Клинические проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки

Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)

То ,что вы можете увидеть в заключении цитологического мазка с шейки матки.

Стадии прогрессирования заболевания:

  • инфицирование ВПЧ, койлоцитоз, или спустя месяцы — CIN I: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения низкой степени риска (ASCUS, LSIL);
  • спустя годы — CIN II и CIN III: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения высокой степени риска (HSIL);
  • спустя десятилетия — рак.Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)


I группа: бессимптомное вирусоносительство.

Субклинические формы:

  • плоские кондиломы: типичная структура с множественными койлоцитами;
  • малые формы: поражение метапластического эпителия с единичными койлоцитами (небольшая пунктуация и легкая мозаика);
  • кондиломатозный цервицит/вагинит.


II группа: клиническая форма

Интраэпителиальная неоплазия ШМ (LSIL, HSIL), вызванная онкогенными типами ВПЧ высокого риска и преинвазивный рак in situ.

При выборе метода цитологического исследования, предпочтение отдается жидкостному методу.

Преимущества жидкостной цитологии: улучшенное качество материала, длительный срок хранения биоматериала, можно приготовить несколько цитологических препаратов, приготовление стандартизированного монослойного мазка, стандартизированные методики окрашивания.

Диагностика ВПЧ:

мазок из цервикального канала на ВПЧ высокого онкогенного риска , скрининг 14 типов.

Кольпоскопия

Желательно использовать этот метод как скрининг ежегодно .

Задачи: оценка состояния эпителия ШМ и влагалища, выявление очага поражения, дифференциация доброкачественных изменений от подозрительных, прицельная биопсия (в 25% случаев без контроля кольпоскопии не позволяет обнаружить интраэпителиальные поражения).

Тактика ведения ASCUS при ВПЧ+ у женщин 25+ лет

Нормальная кольпоскопическая картина → кольпоскопия + (ВПЧ + цитология) ежегодно.

Аномальная кольпоскопическая картина → биопсия и лечение.

Важно!! Необходимость лечения ИППП и восстановления микробиоценоза влагалища ( иследование микробиоценоза методом Фемофлор более информативно)

* У многих женщин с интраэпителиальными неоплазиями обнаруживается воспаление, которое способствует утяжелению процесса или маскирует имеющиеся изменения в сторону ложно+ или ложно- результатов.

* Выявлена взаимосвязь между тяжестью заболевания с распространенностью разнообразных микробиомов и низким уровнем lactobacillus spp.

* Роль других инфекций в развитии папилломавирусной инфекции

  • Вызывают иммунодефицит, снижая противовирусную защиту.
  • Способствуют персистенции ВПЧ в клетках эпителия.


ВПЧ и иммунитет

Течение ВПЧ-инфекции (персистенция и развитие до клинически значимых форм или регресс) зависит от активности иммунной системы.

* Согласно данным исследований, очень ограниченное количество лекарственных средств имеют доказанный эффект в отношении CIN и ВПЧ.

* Пациентки с CIN 3 и карциномой должны быть консультированы онкогинекологом .

* Папилломавирусная инфекция у беременных женщин (поражения ШМ)

  1. При наличии поражения ШМ LSIL у беременных женщин проводится кольпоскопия (предпочтительно, но допустимо отсрочить до 6 недель и провести после родов).

     2. При отсутствии LSIL по данным кольпоскопии — обследование после родов.

     3. При наличии LSIL — ведение согласно клиническим рекомендациям.

Share on whatsapp
WhatsApp
Share on facebook
Facebook
Share on vk
VK
Share on print
Распечатать