Работаем вместе для вашего здоровья!
ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ
Оставьте свои данные и наш администратор свяжется с Вами в ближайшее время
Нажимая на кнопку ОТПРАВИТЬ, я даю согласие на обработку персональных данных
ЗАДАТЬ ВОПРОС ВРАЧУ
Задайте свой вопрос и специалист ответит Вам в ближайшее время
Нажимая на кнопку ОТПРАВИТЬ, я даю согласие на обработку персональных данных
Регистрация на конференцию
Введите данные для регистрации на конференцию.
Нажимая на кнопку ОТПРАВИТЬ, я даю согласие на обработку персональных данных
Отзывы и предложения
Оставьте свой отзыв или напишите предложение
Нажимая на кнопку ОТПРАВИТЬ, я даю согласие на обработку персональных данных
Клиника ООО «АРС Медика плюс» г. Калининград

Микроскопия влажного мазка влагалищного отделяемого – простой и информативный метод диагностики генитальных инфекций
(старый метод новые подходы).

Бахалова Н. В., Карпун Л.В, Губерницкая С В, Палий П.Н.
С момента изобретения микроскопа исследование вагинальной флоры было основным методом диагностики патологии. Внедрение новых технологий в последние годы расширило возможности диагностики инфекций влагалища, но не отменило простой микроскопический метод.

Микроскопическое исследование вагинального отделяемого является наиболее доступным и информативным методом диагностики.

Прямая микроскопия вагинального отделяемого дает возможность сразу после забора увидеть клетки эпителия и микроорганизмы генитального тракта, являясь частью клинического обследования пациенток. Такая микроскопия широко проводится в Европейских странах, метод описан во всех последних иностранных и отечественных руководствах для врачей акушеров-гинекологов.
Микроскопии подвергаются влажные выделения, взятые с бокового свода влагалища и нанесенные в каплю 0,5% водного раствора метиленового синего.
Можно использовать физраствор, но лучше 0,5% водный раствор метиленового синего (именно этот процент дает лучшую видимость эпителиальных клеток и микробной флоры). Предметные стекла должны быть достаточно тонкими (стандартными), сухими, чистыми, оптимально применять новое стекло для каждой новой пациентки. Для проведения прямой микроскопии нужен только микроскоп с одним или двумя окулярами, обычный или цифровой, все зависит от возможностей врача и учреждения.

Цифровая фотография проникает во все сферы деятельности, в том числе в медицину и лабораторную диагностику. Современные компактные цифровые микроскопы, подключаются к персональному компьютеру или к ноутбуку через USB-разъем. Таким образом, можно использовать экран своего монитора в качестве окуляра, что позволяет увеличить переданное на экран изображение. Передаваемое на экран изображение будет четким, ясным и цветокорректным, что позволит увидеть намного больше, чем в стандартный окуляр микроскопа. Микроскоп может использоваться как цифровой также благодаря тринокулярной насадке. Цифровая фотография позволяет отобразить письменное подтверждение проведенного исследования и внести его в медицинскую документацию, поскольку в медицине важно иметь документальные доказательства тех или иных изменений в состоянии пациента. Цифровая микроскопия нативных (влажных) мазков
- дает возможность просматривать динамику изменений микрофлоры урогенитального тракта,
- обеспечивает возможность консультирования по фото и дистанционно;
- вовлекает пациентку в свое обследование и лечение за счет возможности просмотра на компьютере полученной микроскопии.

Оборудование для микроскопии (наш опыт)
Цифровой микроскоп Ломо с фотонасадкой
В архиве ООО "АРС Медика" сегодня хранится документация на несколько тысяч микроскопических исследований влагалищного мазка.
Почему лучше, когда врач проводит микроскопию сам в присутствии пациента?

Это клинический метод исследования, который позволяет установить диагноз, назначить адекватное лечение во время первого посещения, затраты времени минимальны, а информация для первого визита максимальная.

Сначала мазок просматривается при малом увеличении 100 (при объективе 10 и окуляре 10) для определения соотношения эпителиальных клеток(ЭК) и лейкоцитов(Л) и наличия мицелия. Просмотр при малом увеличении является обязательным, с него всегда начинают просмотр.

Фото 1. Воспалительный тип мазка - лейкоцитов больше ЭК
Фото 2. Гиф, лейкоцитов больше эпителиальных клеток
Результаты мазка сопоставляются с жалобами, анамнезом и клинической картиной и выбирается однослойный участок для дальнейшего просмотра при большом увеличении.

Проводится просмотр при объективе 40 и окуляре 10 – увеличение 400, Пучки и полоски слизи, инфильтрированные лейкоцитами не годятся для подсчета.

При просмотре оцениваются клетки вагинального эпителия.
Фото3. Различные виды ЭК.
У женщин репродуктивного возраста соотношения ядра и цитоплазмы 1:15, В основном в норме это клетки поверхностного и промежуточного типа, лишь при патологии появляются клетки парабазальные и базальные.

У женщин постменопаузального возраста преобладают последние - уменьшенные клетки с большим ядром и малой цитоплазмой в соотношении 1:5.

В зависимости от патологии края клеток изменяются, так при обсеменении микробной флорой возникают «ключевые клетки».
Фото 4.Ключевые клетки.
Затем просматривается микрофлора влагалища. Прежде всего определяется количество лактобацилл - молочнокислых бактерий, которые являются основным компонентом нормальной влагалищной флоры у женщин детородного возраста.

В мазке здоровой женщины с нормальной биотой в межклеточном пространстве доминируют лактобациллы– большие прямые толстые или тонкие палочки с тупыми концами. Клетки светлые, контуры клеток четкие, ровные/ Соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток < 1:1. Отсутствуют гифы, споры и трихомонады
Фото 5. Поверхностные эпителиальные клетки и лактобациллы
Состояние биоциноза может быть нормальным при получении гормональной менопаузальной терапии. У пациентки в возрасте 49 лет (получила прогинову 3 года) остаются промежуточные клетки и достаточное количество лактобацилл.
Фото 6. Вопрос присутствуют или нет лактобациллы в мазке? На вопрос легко ответить просмотрев мазок на приеме.
Фото 7. Нормоциноз
Снижение лактобацилл служит критерием дисбаланса урогенитальной биоты в репродуктивном возрасте.
Фото 8. Отсутствие лактобацил и преобладание кокковой флоры, ключевые клетки- вагиноз.
Микроскопия влажного мазка вагинального отделяемого позволяет видеть исчезновение нормальных лактобацилл и доминирование коковой флоры, скапливающейся на эпителиальных клетках и в межклеточном пространстве при вагинозе (фото7)
Фото 9. Вагиноз.
Тридцать лет назад бактериальный вагиноз считали несущественным. В настоящее время полагают, что состояние, при котором нормальная флора замещается условно-патогенной, увеличивает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, способствует росту хорионамнионитов и преждевременному разрыву оболочек плодного пузыря, преждевременным родам и эндометриту после родов.
Фото 10. Вагиноз.
Появление полиморфоядерных лейкоцитов при отсутствии лактобацил свидетельствует о аэробном вагините.
Фото 11. Аэробный вагинит
Для аэробного вагинита характерно снижение доли лактобацилл, появление кокко-бацилярной флоры, лейкоцитов, в том числе токсических и присутствие парабазальных эпителиоцитов

Для вагинита характерно соотношение полиморфоядерных лейкоцитов к эпителиальным клеткам более > 1:1 Много споров по этому показателю, но именно соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток, а не простой подсчет лейкоцитов в поле зрения наиболее правильно отражает наличие или отсутствие воспаления
Фото12. Соотношение Л :ЭК = 10 :1
Фото 13 При кандидозном вагитите могут быть лактобациллы
Наличие лейкоцитов на фоне большого количества лактобацилл - результат стекания их из цервикального канала и клинически это, как правило, сочетается с гиперемией вокруг цервиканого канала, это цервицит.
Фото 14. Цервицит.
При установленном микроскопически цервиците для подтверждения диагноза производится забор материала из цервикального канала на ПЦР диагностику безусловных инфекций (хламидиоз, гонорея и ….)
При вагинозе просматривается кокковая флора в виде микробного песка и хлопьев, исчезновений лактобактерий , увеличение анаэробов и формирование «ключевых клеток.
Если картина вагиноза дополняется наличием лейкоцитов, то это свидетельствует уже о смешанной инфекции, необходимо исключать вагинит или цервицит, опираясь на клиническую картину и анамнез.
Фото 15. Вагиноз и цервицит.
Фото 16. Атрофия эпителиальных клеток
При атрофических изменениях слизистой в постменопаузе ядро увеличивается, соотношение с цитоплазмой уменьшается, лактобациллы исчезают, флора изменяется.
При атрофических вагинитах в постменопаузе появляются лейкоциты, видна кокковая флора.
Фото 17. Соотношение полиморфноядерных лейкоцитов и парабазальных эпителиоцитов при атрофическом вагините более 1:1.
Базальные клетки просматриваются в мазках и молодых женщин с гипоганадотропной аменореей как результат гормональной недостаточности

Фото 18. Базальные эпителиалиные клетки в мазке при первичной аменореи - 18 лет
Фото 19 Цервицит до лечения ( лейкоциты на фоне лактобабацилл)
Фото 20 Цервицит после лечения ( исчезли лейкоциты)
Цифровая фотография проникает во все сферы деятельности и, тем более, в медицину и лабораторную диагностику.
Фото 19. Просмотр результата микроскопии совместно с пациенткой.
В клинике «АРС Медика» г. Калининград микроскопия проводится на цифровых микроскопах, которыми оснащены рабочие места акушеров-гинекологов и дерматовенеролога. Микроскопия влажных мазков проводится всем женщинам обратившимся на прием к гинекологу, то есть идет сплошное обследование.

Преимущества цифровой микроскопии состоят в возможности документального подтверждении микроскопии, просмотра динамики изменений, возможности консультирования по фото, а также в просмотре полученной микроскопии совместно с пациенткой на компьютере. В архиве клиники «АРС Медика» сегодня хранится документация на несколько тысяч микроскипических исследований влажного мазка.

С целью доказать высокую эффективность микроскопии влажных мазков был проанализирован архив методом сплошного исследования у 400 пациенток, обратившихся в клинику «АРС Медика» г. Калининград в 2015 году.
Из них 359 женщины были репродуктивного возраста. Основным критерием благополучия биоциноза было количество лактобацилл.
У 185 женщин в мазке были лактобациллы и это расценивалось как нормоциноз. Только лактобациллы были у 137 женщин, превалировали у 30 женщин и у 18 были в меньшинстве но и не было лейкоцитов. Последним женщинам назначалась корреция пре и пробиотиками для полноценного нормоциноза. Все вместе составили 51%,

У 54 женщин (15 % от общего числа женщин репродуктивного возраста) был подтвержден вагиноз и назначено лечение сразу на первом приеме.

У 68 женщин -19% микроскопически обнаружен вагинит, из них у 33 кандидозный (10%)- им были незамедлительно назначены антимикотики, у 2 трихомонадный - назначен метронидазол. У остальных 33 (9%) с подозрением на аэробный вагинит взят посев для обнаружения возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

У 47 (13 %) женщин обнаружен цервицит и произведен забор на «фемофлор 13» для исключения в первую очередь безусловных патогенов, а также других возбудителей.

Из 400 женщин 41 были менопаузального возраста. На первом приеме у врача в рамках микроскопии влажного мазка получена информация о гормональном балансе, об эстроген дефиците.

У 28 женщин в постменопаузальном периоде обнаружены базальные клетки, умеренная кокковая флора и единичные лейкоциты, этим женщинам назначены локальные эстрогены, у 13 женщин было большое количество полиморфоядерных лейкоцитов и кокковой флоры, т.е. клинически установлен диагноз генитоуринарный синдром и сразу же назначена противовоспалительная терапия и локальные эстрогены.

Анализ показал, что в 78 % случаев для постановки диагноза достаточно микроскопии влажного мазка и только в 22% необходимо проводить дополнительное дорогостоящее исследование.
Простой, быстрый и недорогой метод микроскопии влажного мазка позволяет врачу сразу понять, что происходит в генитальном тракте женщины. Жалобы сопоставляются с полученными данными при микроскопии, интерпретация осуществляется одним лицом – врачу легче сразу понять, что происходит с пациенткой. Экономится время врача и пациентки, чаще всего врач может начать лечение при первом же визите. Оценка самостоятельной микроскопии дает выявление или предположение этиологического агента и далее проводятся целенаправленные действия врача для окончательного установления диагноза уже с помощью современных лабораторных методов исследования

Для просмотра влажных мазков нет никаких ограничений в отличие от забора мазка в лабораторию. Мазок, взятый в любой день цикла или после полового контакта или после введения накануне лекарственного препарата во влагалища, несет определенную информацию. И эта информация в любом случае полезна. В последующем мазок может быть легко пересмотрен в целях уточнения диагноза этим же врачом, поскольку затрачивается минимальное время.

Фото 20.Микроскопическая картина после введения во влагалище накануне фармотекса.
Фото 21. Микроскопия после полового контакта — сперматозоид.
Овладеть методикой микроскопии влажного мазка из влагалища несложно, точность диагностики приобретается с навыком. Наиболее целесообразно обучать этому студентов и ординаторов, которые быстро с начала своей врачебной деятельности воплотят это в жизнь. Доклады на студенческих конференциях привлекали большое внимание молодых медиков. Определенный интерес проявили к этому и венерологи, применяя просмотр влажных мазков на амбулаторном приеме как женщин, так и мужчин.

Наш опыт полностью подтверждает мнение Г. Дондерса, что микроскопия влажного мазка - оптимальный источник информации, причем для оценки необходимых показателей совсем не нужно быть врачом – лаборантом. В 2015 году обучая студентов Г.Дондерс показал, что для освоения методики требуется всего лишь 10 часов практических занятий.

В 2018 г. на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Балтийского федерального университета им. Э.Канта начато обучение ординаторов.
Литература и источники:

1. Е.Ф. Кира Бактериальный вагиноз. ООО «Нева-Люкс» Санкт-Петербург 2001

2. Вагорас А., Савичева А., Галлен А., Домейка М. Основы Микроскопии мазков мочеполового тракта. Упсала- С.Петербург 2001

3.А.М.Савичева с соавт. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта. Методические рекомендации для лечащих врачей. С.Перербург 200743.Федеральные клинические рекомендации по ведению больных бактериальным вагинозом. Российское общество дерматологов и косметологов . Российское общество акушеров-гинекологов. 2015

4. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных бактериальным вагинозом. Российское общество дерматологов и косметологов. Российское общество акушеров-гинекологов. 2015

5. И.А. Алеев Теория нечетких множеств. Status Presens № 2 (25) 05/2015/ стр.42-49

6. Donders g.g.g. et all. Effekt of short training on vaginal fluid microscopi (wet mount) learning.JLow genit.Tract/Dis.2015.Vol.19(2)P.165-169 learning. Learning (Дондерс g.g.g. и др все. ( Еффект короткого обучения микроскопии из вагинальной жидкости ).